学年（ 年生） 性別（ 男 / 女 ）
もし次のようなことが起きたら、あなたはア・イのどちらのことを考えますか。
近いと思う方の記号に○をつけて下さい。どちらを選んでもまちがいということはありません。全部の質問にもれなく答えてください。
1. 友達とトランプをして勝った。
ア. 自分が強いからだ。
イ. 友達が下手だからだ。
２. 発表会で指揮者をして成功した。
ア. 自分に実力があったからだ。
イ. 他のみんなの協力のおかげだ。
３. 好きな野球チームが優勝する。
ア. あのチームは強いからだ。
イ. 相手チームの調子が悪かったからだ。
４. 新しいクラスでみんなと仲良くなれた。
ア. 自分は人に好かれやすい。
イ. 今度のクラスメイトは良い人ばかりだ。
５. 担任の先生が最近優しくしてくれる。
ア. 先生はきげんのよいときは優しい。
イ. 先生は優しい人だ。
６. 大切にしていた動物に子どもが生まれた。
ア. 自分が上手に世話をしたからだ。
イ. 大きくなったから当然のことだ。
７. 学校で仲はずれにされる。
ア. 仲間はずれにするみんなが悪い。
イ. 自分が悪い子だから嫌われたんだ。
８. 友達から急に口をきいてもらえなくなる。
ア. 自分が何か友達の気にさわることをしたからだ。
イ. 自分のことが、きらいになったからだ。
９. 難しいゲームで勝った。
ア. 自分は近頃ゲームを上手にできる。
イ. 自分は人よりゲームがうまい。
10. 答えをまちがい、大恥をかく。
ア. 自分の勉強不足が原因だ。
イ. あんな問題、誰もわかるはずがない。
11. 最近、学校生活が楽しい。
ア. 良いことが起きると学校は楽しい。
イ．学校は楽しいところだ。
12. 学校の運動会で自分のクラスが優勝する。
ア. 自分のクラスはすごいクラスだ。
イ. 自分のクラスはスポーツがよくできる。
13. カッターで指を切ってしまう。
ア. 自分はカッターを使うことに慣れていなかった。
イ. カッターが切れにくかったからだ。
14. 友達のゲームを壊してしまう。
ア. 自分が不注意だったからだ。
イ. そのゲームは壊れかけていた。
15. 仲の良い友人が転校してしまう。
ア. 転校はよくあることだ。
イ. 仕方のない事情があるからだ。
16. がんばって、きらいだった食べ物を食べられるようになった。
ア. 自分は好き嫌いをなおすことができる。
イ. 自分は何でもやればできる。
17. 修学旅行でケガをした。
ア. 修学旅行でははめを外してしまう。
イ. 自分はよくケガをする。
18. 初対面の人と話して、とても楽しかった。
ア. 自分はあの人と気が合う。
イ. 自分は誰とでも楽しく話せる。
19. 計算ミスで答えをまちがえた。
ア. あの時はうっかりしていた。
イ. 自分はおっちょこちょいだ。
20. まちがい電話をしてしまう。
ア. 自分は電話番号を覚えるのが苦手だ。
イ. 今回は押しまちがえたのだ。
21. 階段でつまづいた。
ア. 階段は危ない。
イ. あの階段はつまづきやすい。
22. 大切な友人と大げんかをして、長い間仲直りができない。
ア. その友人とは性格が合わない。
イ. その友人は、いじっぱりだ。
23. 授業で分からないところがある。
ア. 私はいつも理解することが苦手だ。
イ. 今日の授業はむずかしすぎる。
24. 今日、学校でよいことがたくさん起こった。
ア. 今日はたまたま偶然が重なった。
イ. 学校はたいてい楽しいところだ。
では次に、以下の質問を読んで、最も近いと思う答えを○で囲んでください。この質問は、ずっと前のことではなく、この数週間の状態についてです。全部の質問にもれなく答えてください。
１ 気分や健康状態は
よかった いつもと 悪かった 非常に変わらなかった 悪かった
２ 疲労回復剤
(ドリンク、ビタミン剤) まったく あまり あった たびたびを飲みたいと思ったことは
なかった なかった あった
３ 元気がなく疲れたと感じたことは
まったく あまり あった たびたびなかった なかった
あった
４ 病気だと感じたことは
まったく あまり あった たびたびなかった なかった
あった
５ 頭痛がしたことは
まったく あまり あった たびたびなかった なかった あった
６ 頭が重いように感じたことは
まったく あまり あった たびたびなかった なかった あった
７ 体がほてったり、
まったく あまり あった たびたび寒気がしたことは
なかった なかった あった
８ 心配ごとがあって、
まったく あまり あった たびたびよく眠れないようなことは
なかった なかった あった
9
夜中に目を覚ますことは まったく あまり あった たびたびなかった なかった あった
10
いつもより、いそがしくて たびたび いつもと なかった まったく活動的な生活を送ることが
あった 変わらなかった なかった
11
いつもより、何かをするのに まったく いつもと あった たびたびよけいに時間がかかることが
なかった 変わらなかった あった
12
いつもより、すべてが たびたび いつもと なかった まったくうまくいっていると感じることが
あった 変わらなかった なかった
13
毎日している勉強は とても いつもと うまく まったくうまくうまくいった 変わらなかった いかなかった いかなかった
14
いつもより、自分のしていることに あった いつもと なかった まったく生きがいを感じることが
変わらなかった なかった
１５ いつもより、かんたんに
できた いつもと できなかった まったくものごとを決めることが
変わらなかった できなかった
16
いつもよりストレスを感じることが まったく あまり あった たびたびなかった なかった あった
17 いつもより、ふだんの生活を
できた いつもと できなかった まったく楽しく送ることが
変わらなかった できなかった
18
いらいらして、おこりっぽく まったく あまり あった たびたびなることは
なかった なかった あった
19
たいした理由がないのに、何か まったく あまり あった たびたびこわくなったり取り乱すことは
なかった なかった あった
20
いつもより、いろいろなことを まったく いつもと あった たびたび重荷と感じたことは
なかった 変わらなかった あった
21
自分は役に立たない人間だと まったく あまり あった たびたび考えたことは
なかった なかった あった
22
人生にまったく望みを失ったと まったく あまり あった たびたび感じたことは
なかった なかった あった
23
不安を感じ、緊張したことは まったく あまり あった たびたびなかった なかった あった
24
生きていることに意味がないと まったく あまり あった たびたび感じたことは
なかった なかった あった
25
この世から消えてしまいたいことが まったく なかった 一瞬あった たびたびなかった
あった
26
ノイローゼ気味で何もすることが まったく あまり あった たびたびできないと考えたことは
なかった なかった あった
27
死んだ方がましだと考えたことは まったく あまり あった たびたびなかった
なかった あった
28
自殺しようと考えたことが まったく あまり あった たびたびなかった
なかった あった
ご協力ありがとうございました。